腹膜透析相关性难治性腹膜炎原因分析及护理体会

冉 蕾， 李会彦， 李韩爽， 范娇娇

（河北医科大学第三医院 肾内科， 河北 石家庄， 050051）

腹膜透析是治疗终末期肾脏病肾脏替代治疗的方法之一，与血液透析相比具有操作简单方便、对心血管影响小、保存残余肾功能等优势，被越来越多的患者所接受，已广泛应用于临床。但腹膜透析相关性腹膜炎是腹膜透析患者主要并发症之一，参照2022年ISPD腹膜炎诊治指南，难治性腹膜炎是指采用合适的抗生素治疗5天，仍有持续性流出液混浊或持续性流出液白细胞计数＞100×109/L［1］。本文回顾科室收治的难治性腹膜炎患者2例的临床资料，其中1例腹腔镜下行开腹探查积脓清除+引流术，1例行开腹探查积液清除+引流术，之后均改为血液透析治疗。现将导致腹膜透析相关性腹膜炎的原因分析及护理体会报告如下。

患者1，男性，37岁，身高170 cm，体质量56公斤，体质指数（BMI）18.69kg/m2，体型偏瘦。2013年因食欲不振，查血肌酐1345 umol/L，双肾彩超检查：双肾缩小。诊为慢性肾衰竭尿毒症期，于2013年9月行腹膜透析置管术，术后规律行腹膜透析治疗，超滤量约1000 mL/d。2021年9月患者腹膜透析超滤量减少至400 mL/d持续约1月余，伴双下肢水肿，未给予针对性诊疗。本次患者无诱因出现腹痛伴呕吐、腹透液浑浊，以“慢性肾功能衰竭尿毒症期，腹膜透析相关性腹膜炎”收入院。入院时患者血压90/60 mmHg，细胞学计数（腹水）：白细胞计数（WBC）23190×106/L，红细胞计数（RBC） 1500×106/L，中性多形核白细胞（PMN） 92.3%，考虑脓毒症性休克。入院后经验治疗给予美罗培南+利奈唑胺抗感染及补液等对症治疗3 d后，休克症状纠正。腹水培养结果示大肠埃希菌（不耐药），抗生素降级为哌拉西林钠他唑巴坦钠。患者每日腹水浑浊伴发热体温38.2℃，Hs-CRP 136.77 mg/L，细胞学计数（腹水）：WBC 72240×106/L，RBC 24000×106/L。于11月12日在全麻下行腹腔镜下腹腔积脓清除+引流术。11月16日患者再次出现发热体温达38.6℃，伴黄色浑浊引流液，遵医嘱给予亚胺培南西斯他丁1g，每12 给予1次抗感染治疗，持续腹腔引流。11月19日因患者腹膜炎病情反复，感染状况控制不佳，经全院会诊，抗感染治疗方案不变，给予生理盐水每日进行腹腔冲洗。辅助检查：白蛋白28.82 g/L，给予营养支持，静脉输入人血白蛋白。后患者病情逐渐好转，拔除引流管，建立血管通路，改行血液透析。

患者2，女性，33岁，身高163cm，体质量49公斤，BMI 18.44kg/m2，体型偏瘦。2015年于孕检时发现血肌酐升高至＞90 umol/L，曾应用中药、激素等治疗，后未给予规律诊治。2018年血肌酐进行性升高至1200 umol/L，诊为慢性肾衰竭尿毒症期，于2018年7月行腹膜透析置管术，术后规律行腹膜透析治疗，超滤量约900 mL/d。2022年2月19日患者无明显诱因出现发热体温38℃，未给予重视。后出现乏力、腹痛、腹泻（大便不成形）、发热（最高达39.3℃），伴畏寒、寒战、腹透液浑浊，门诊以“慢性肾衰竭尿毒症期，腹膜透析相关性腹膜炎”收入院，并给予头孢唑林加头孢曲松腹腔灌注进行抗感染治疗。入院后第2天患者仍腹痛不适，腹水培养结果显示金黄色葡萄球菌感染。因患者腹膜炎感染较重，需预防血流感染，暂停腹膜透析，给予美罗培南加万古霉素静脉滴注抗感染，规律行血液透析，辅助检查：白蛋白24.90g/L，并给予营养支持，补充人血白蛋白及丙种球蛋白调节免疫，并加用益生菌调节肠道菌群防止抗生素相关肠道菌群失调。因引流液仍浑浊且间断发热，于2022年3月2日拔除腹膜透析导管。继续内科抗感染治疗，但患者仍间断发热体温约38.5℃，行彩超检查示：腹腔及盆腔积液，需外科干预治疗。于2022年3月16日行开腹探查积液清除+引流术。患者病情逐渐好转，拔除引流管，建立血管通路，改行血液透析。

2.1 原因分析

2.1.1 环境、操作原因：据统计，行持续不卧床腹膜透析（CAPD）治疗的患者约占腹膜透析患者的90%［2］。该透析操作频繁且对环境要求较高［3］，居家环境一般分为居住环境、换液环境及透析液储存环境［4］。患者操作时需要在相对独立的区域，并对其区域每日进行打扫及紫外线消毒。如外出工作、旅游等社会活动时，亦需寻找合适的换液区进行安全换液操作［5］。反之，极易发生腹膜透析相关性腹膜炎。此外，进行换液操作时应严格按照操作规程进行，注意无菌操作，尤其是外接短管深蓝色区域，拉环保护区域及碘液微型盖内部应避免碰触。患者2偶有卧室换液史，且发现透出液混浊时未及时来院就诊。因此，标准的换液环境及无菌操作对规避腹膜炎的发生至关重要。

2.1.2 肠道原因：肠道感染、便秘、肠胃炎会加重肠道微生物引起的腹膜炎，注意口腔卫生可有效降低腹膜炎发生率［6］。肠道感染可因进食未充分加热食物所引起，需告知患者在食物加工过程中需充分加热食物［7］。患者1有胃病史，此次发生感染前两天有便秘史。因此，防止便秘的发生也可预防腹膜透析相关性腹膜炎，可通过教会患者练习太极、八段锦，鼓励其适量、规律的运动，也可在医生指导下服用药物或结肠透析来预防便秘的发生［8］。

2.1.3 营养状态：有研究表明低蛋白血症是腹膜炎的独立危险因素［9］。据报道，血清白蛋白每降低10g/L，患者发生腹膜透析相关性腹膜炎的风险增加67%［10］。文中两例患者均存在低蛋白血症。可告知患者注意膳食营养，进食优质蛋白，增强自身免疫力［7］。腹膜透析患者可定期进行营养风险筛查，参照《中国成人体重指数分类的推荐意见简介》［11］，低体质量：
BMI＜18.5 kg/m2；
超重：24.0 kg/m2≤BMI＜28.0 kg/m2；
肥 胖 ：BMI≥28.0kg/m2。病例1患者白蛋白28.82 g/L ，BMI 18.69 kg/m2；
病例 2患者白蛋白 34.9g/L，BMI18.45kg/m2。可通过营养风险评估及BMI测定，制定个体化营养干预。个性饮食指导能够提高腹膜透析患者的生活质量［12］，从而预防腹膜透析相关性腹膜炎的发生。

2.1.4 认识及重视度：文化程度低的患者对疾病及健康知识知晓率、相关知识理解与认知水平相对较低，腹膜炎的发生风险更高［8］。尤其透析龄越长患者意识越松懈。因此，应定时对患者进行宣教，可采用口头问答、问卷、情景演练等方式，加深、巩固腹膜透析相关知识。

2.2 引流管留置后护理

2.2.1 心理护理：两名患者初期因拔管+留置导管引流，导致焦虑、烦躁，不愿与他人交流。针对这种情况，护理人员每天巡视病房时都会耐心与患者沟通，询问其感受，解答患者的疑问。患者由初始的焦虑、烦躁到现在慢慢接受。因此，重视患者的心理护理，加强护患沟通，增强信任感，并给予鼓励，使其积极配合治疗至关重要。可提高患者的认识度，增强依从性［13］。

2.2.2 饮食护理：为满足治疗需要，促进患者康复，对患者饮食进行干预，营养师给予合理饮食指导至关重要［13］。摄取足够的热量以使低蛋白饮食的氮得到充分利用［14］，结合患者的情况，营养科医师为两位患者制定了针对性食谱。经上述措施处理后，两名患者出院前白蛋白分别上涨为37.26g/L 和34.68g/L.

2.2.3 引流管护理：置腹腔及盆腔引流管后，应妥善固定导管，保持通畅。指导患者行半卧位，嘱患者进行体位调整时避免使引流管受压迫或打折，以保持引流通畅，更不可牵拉引流管；
严密观察引流液的性状、颜色、量及气味，并做好记录［15］。为预防感染，应严格无菌操作，每隔3 d更换1次引流袋。经过精心的护理，直至引流管拔除前患者未出现导管相关性感染。

通过回顾患者腹膜炎的诊治过程并结合2022年ISPD腹膜炎诊治指南［1］，体会如下：对于难治性腹膜炎经合适的抗生素治疗5 d后，仍有持续性流出液混浊或持续性流出液白细胞计数＞100×109/L［1］时，应及时拔管保护腹膜。如患者伴有持续高热，彩超示腹腔积脓时，应及时行腹腔积脓清除+引流术。拔管后留置引流者，应加强护理，预防导管相关性感染。同时随着腹膜透析人数逐年增加，医护人员也应意识到对于腹膜透析患者，日常应加大宣教力度，采用口头问答、问卷、情景演练等方式，从换液环境、无菌操作、外口护理、肠道管理、营养状态等方面加深、巩固相关知识。避免意识松懈，带来健康隐患，加重患者精神、经济负担。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。

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