双向回馈式健康教育在腰椎间盘突出症术后病人居家康复中的应用

彭德清，林 艳，李婉丽，丁平红，周 敏

宣城市人民医院（皖南医学院附属宣城医院），安徽 242000

腰椎间盘突出症（lumber disc herniation,LDH）是腰椎退行性变、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫相邻脊神经引起慢性腰腿痛，具有腰部疼痛、下肢麻木、疼痛等症状[1]。该病是骨科常见病，好发于30～50 岁的青壮年[2]。临床通常给予手术治疗，尽管可取得显著效果，但是术后需进行有效功能锻炼，改善生活习惯，否则出院后病人关节功能恢复受到影响，术后1～6 个月复发率为7.5%～ 18.1%[3]。回馈教学是指在医护人员向病人进行健康教育后，再让病人用自己的语言复述一遍，医护人员接着再进行反复的评估和澄清、纠正，从而确保病人能真正掌握教育内容[4]。近年来，微信平台已成为人们便捷、有效获取信息的手段，它集文字、语音、图片、视频于一体，操作简便、应用面广、互动性强[5]。为使腰椎间盘突出症术后病人居家期间能正确进行功能锻炼而促进康复，减少复发，本研究于2020 年3 月开始实施微信平台联合回馈教学的双向回馈式健康教育，取得一定效果，现报告如下。

1.1 一般资料 采用随机抽样方法选取2020年3月—2022 年1 月入住我院的107 例腰椎间盘突出症病人，并随机分为对照组53 例和观察组54 例。纳入标准：磁共振成像（MRI）确诊为腰椎间盘突出症[6]；
初次接受治疗的腰椎间盘突出症手术病人；
病人或家属会使用微信；
自愿参与本研究。排除标准：无法接受腰椎间盘突出症规范治疗者；
有精神病史者；
存在交流及认知障碍者；
合并重要器官功能衰竭或其他严重的慢性疾病者；
无法接受出院随访者。该项目获得宣城市人民医院伦理委员会审核通过[批件号：(2019）伦审研第(22)号]。

1.2 功能锻炼健康教育及随访 术前病人行股四头肌静力性收缩及踝泵运动、直腿抬高练习，术后6 h 行股四头肌静力性收缩及踝泵运动，术后1 d 指导直腿抬高练习；
椎间孔镜手术病人术后3 d 行小飞燕练习，术后2 周开始进行四点爬姿练习；
开放手术术后8 周行小飞燕运动，术后4 周根据病人情况进行四点爬姿练习等。同时，给病人提供《腰椎间盘突出症术后病友手册》《腰椎间盘突出症术后居家生活指导手册》、腰椎间盘突出症术后功能锻炼视频二维码。建立出院后病人随访登记，病人出院后1 个月、3 个月、6 个月到门诊医疗复诊后，再到病房由护士进行相关功能恢复指标评估。

1.3 干预方法

1.3.1 对照组 护理人员在病人出院后3 d、1 周、2 周、4 周采取电话回访的方式提供居家健康教育及功能锻炼指导。出院后1 个月、3 个月、6 个月电话提醒病人复诊及测量功能恢复指标。

1.3.2 观察组 出院后实施微信平台联合回馈教学的双向回馈式健康教育及随访进行居家功能锻炼指导。

1.3.2.1 微信平台联合回馈教学的双向回馈式健康教育团队的建立 以护理部副主任为项目负责人，组建包括护士长、护士和医生参与的7 人研究团队。小组成员均具有专业、系统的疾病知识，具有良好的语言沟通能力。构建由护理部副主任为负责人的微信平台，团队成员要求能熟知腰椎间盘突出症病人手术情况及术后康复锻炼知识，能负责微信平台对病人术后康复锻炼指导及疑问解答，平台由1 名骨科专科护士负责定期维护。前期由负责人带领团队成员查阅文献，根据回馈教学法传递信息－复述信息－评价效果－澄清再评价4 个步骤[7]，制定微信平台联合回馈教学的双向回馈式健康教育方法。“传递信息”一方面是护理人员的信息传递，即在群里发送腰椎间盘突出症术后注意事项及功能锻炼视频给病人；
另一方面是病人的信息传递，即将病人锻炼视频发到群里让护理人员知晓。“复述信息”一方面是通过提问的方式，让病人或家属语音复述发送内容的重点；
另一方面是将病人功能锻炼视频发到微信群进行视频复述。“评价效果”即护理人员对病人语音复述的内容或功能锻炼视频进行正确与否评价。“澄清再评价”即对病人或家属复述有误的部分进行澄清，再次语音或视频讲解，让其再复述，护理人员再评价，循环往复，直至正确掌握。

1.3.2.2 微信平台联合回馈教学的双向回馈式健康教育的应用 团队成员制定微信平台回馈教学反馈单，护理人员根据“传递信息—复述信息—评价效果—澄清再评价”4 个步骤实施。①病人入院后由项目负责人建立该病人的回馈教学微信群，群内成员只有病人及其家属和研究团队成员。出院当天，护理人员在微信平台推送术后注意事项及功能锻炼视频传递信息，现场让病人或家属观看之后复述信息，护理人员对以上病人或家属复述的内容评价效果，若复述准确、全面，则该轮健康教育结束；
反之，给予错误之处进行再指导再评价，直至病人理解并掌握。②出院第2 天，让病人或家属将病人佩戴腰围的视频发到群里传递信息，护理人员观看后给予评价效果与指导。③医生评估病人可以进行功能锻炼后，让病人或家属将锻炼过程拍视频发群里传递信息，护理人员针对视频评价效果，有误之处再指导，必要时视频连线指导，给予再评价，直至病人能正确完成功能锻炼。④护理人员每天提醒病人或家属进行功能锻炼，并将锻炼视频发到群里进行打卡，每次评价效果，必要时澄清再评价，并及时解答病人的疑问。

1.4 观察指标

1.4.1 功能锻炼依从性 根据病人是否按照医嘱完成每日的功能锻炼（方法、时间、频次）判断依从性，评判标准分为3 个等级[8]。病人完全依从：能够积极主动、正确、完整地完成医护人员所安排的功能锻炼内容；
部分依从：在家人或者医护人员的监督下才能顺利完成功能锻炼；
不依从：病人不愿意完成，不能定时、定量完成医嘱下达的功能锻炼。出院后通过电话或微信平台评估两组病人功能锻炼依从性。功能锻炼依从率=（完全依从例数+部分依从例数）/病人总例数×100%。

1.4.2 术后康复情况 于病人出院后1 个月、3 个月、6 个月采用生活自理能力（ADL）、Oswestry 功能障碍指数（ODI)及日本改良骨科协会腰痛评分表(M-JOA)评估。①ADL：该量表包括基本日常生活活动能力（basic activities of daily living，BADL）和工具性日常生活活动能力（instrumental activities of daily living，IADL）两个层次，有乘车、行走、做饭菜、做家务、吃药、吃饭、穿衣、梳头刷牙、洗衣、洗澡、购物、定时如厕、打电话、处理财务14 个项目，每个项目根据完成情况计1～4 分，得分范围为14～56 分，总分14 分表示功能完全正常，总分15～21 分表示病人有不同程度的功能下降，总分≥22 分表示有明显活动障碍[9]。②ODI：该量表包括疼痛的强度、生活自理、提物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社会活动、旅游10 个项目，每个项目涵盖6个选项，分值为0～5 分，最高分为50 分，最低分0 分；
计分方法为实际得分/50（最高得分）×100%，可作为综合评定腰痛病人是否需要手术或康复疗效评定的参考指标，ODI越接近100%表示功能障碍越严重[10]。③M-JOA：该量表评估病人下腰痛的严重程度和改善情况，包括主观症状、客观体征及日常工作能力3 项内容、10 个条目，分别计0～3 分，总分最高为30 分，最低0 分；
总分≤10 分为轻度，总分11～19 分为中度，总分20～30 分为重度。分数越高表明功能障碍越严重[11]。

1.4.3 复发率 通过门诊复诊、微信平台或电话随访等方式统计两组病人术后复发情况。复发是指病人术后症状完全缓解一段时间后，腰椎间盘的同一部位再次突出压迫原有的神经根，又出现腰腿痛、麻木、感觉丧失等症状[12]。复发率=复发例数/总例数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件进行数据分析，符合正态分布的定量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；
不符合正态分布的定量资料采用中位数和四分位数[M(Q1,Q3)]进行统计描述，组间比较采用非参数检验。治疗前后不同时间比较采用重复测量方差分析。定性资料采用例数、百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2.1 两组一般资料比较 共纳入107 例病人，由于病人本人或家属外出务工等原因，失访或退出10 例，最终纳入97 例，其中对照组49 例、观察组48 例。两组病人年龄、文化程度、病程、手术方式等资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组病人一般资料比较

2.2 两组病人术后功能锻炼依从性比较 出院后1 个月、3 个月、6 个月两组功能锻炼依从性均呈下降趋势，但总体观察组功能锻炼依从性明显高于对照组，差异有统计学意义 (P＜0.05)。见表2。

表2 两组功能锻炼依从性比较 单位：例（%）

2.3 两组病人术后康复情况比较 出院后1 个月，两组病人组间ADL评分、ODI比较差异无统计学意义(P＞0.05)、M-JOA 评分比较差异具有统计学意义(P＜0.05)；
出院后3 个月，两组病人组间ADL 评分、M-JOA评分比较差异具有统计学意义(P＜0.05)，ODI 指数比较差异无统计学意义(P＞0.05)；
出院后6 个月，两组病人ADL 评分、ODI、M-JOA 评分比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组术后康复情况比较

2.4 两组病人复发率比较 对照组6 个月内复发5 例（10.20%），观察组复发1 例（2.08%），两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3.1 微信平台联合回馈教学的双向回馈式健康教育有利于提高腰椎间盘突出症病人术后居家功能锻炼的依从性 腰椎间盘突出症手术恢复效果与康复锻炼密切相关，因为术后单纯静养，肌蛋白合成减少、骨质丢失，会加重肌肉痉挛，增加腰腿疼痛发生率；
功能锻炼能够增加肌肉强度、力量，调节末梢肌肉泵，可以消除手术部位水肿[13]。虽然腰椎间盘突出症病人以青壮年居多，住院期间讲解的康复功能锻炼知识能够理解，但是病人出院后，由于环境及各种因素的改变，没有医务人员长期的专业性指导和督促，容易懈怠而不愿意进行功能锻炼，从而造成术后功能恢复效果不佳。另外，腰椎间盘突出症术后恐动症病人由于担心功能锻炼和日常活动会影响手术效果，对康复锻炼产生错误的认知，从而不愿锻炼[14]。本研究针对腰椎间盘突出症术后居家病人开展微信平台与回馈教学相结合的健康教育可以有效提升腰椎间盘突出症病人术后居家恢复效果，这是因为回馈教学最大程度上降低了病人对临床信息识别的难度，同时回馈教学法具有多方面的优势，不仅语言上通俗易懂，方式上言传身教指导，而且效果评价及时，是一种既安全又有效的教学方法，让病人及家属容易接受[15]。在反复的评价、澄清、纠正中，强化了功能锻炼的重要性，也密切了护患关系，增强了病人的信任感，从而提高依从性[16]。魏宁等[17]也开展了相关研究，认为回馈教学能够提高功能锻炼依从性。微信作为新兴的网络交流平台，具有操作简便、应用广泛及经济实惠的特点，已普遍被人们接受。通过使用微

信图片、语音、宣传视频等方式介绍功能锻炼知识，并且详细介绍相关注意事项，再加上定期的微信回访沟通，让病人感受到关怀与尊重，改变对功能锻炼的认知，可以有效提高功能锻炼依从性[18]。与其他研究不同的是，本研究中回馈教学不仅限于院内，而且院外通过微信平台进行回馈；
微信平台不仅限于信息传递，也发挥了督促打卡的功能。结果显示，随着时间的推移，观察组与对照组功能锻炼的依从性均呈下降趋势，但观察组出院后1 个月、3 个月、6 个月的功能锻炼依从率均明显高于对照组（P＜0.05）。有可能与对照组电话随访，只能听或说，而看不到病人是否进行功能锻炼有关。观察组微信平台联合回馈教学的双向回馈式健康教育能让腰椎间盘突出症病人术后居家期间实时接收到功能锻炼视频指导，病人将功能锻炼每天打卡，护理人员对病人功能锻炼视频及时效果评价，这种不断的传递信息—复述信息—评价效果—澄清再评价的双向回馈式健康教育，给予病人正向、积极的鼓励，有利于增强病人自我管理行动力[19]。

3.2 微信平台联合回馈教学的双向回馈式健康教育有利于腰椎间盘突出症病人术后功能恢复，减少复发 腰椎间盘突出症术后功能锻炼是一把双刃剑，如果不锻炼、少锻炼或锻炼方法不正确，都会影响腰椎的稳定性，对手术恢复不利；
而术后锻炼过度，因肌肉组织还在修复过程中，频繁活动会让尚未完全稳定的组织结构愈合受到阻碍，严重时还会导致髓核再次突出而复发[12]。因此，术后正确的功能锻炼对病人康复非常重要。传统的出院后健康教育，护理人员一般通过电话回访询问病人功能锻炼落实情况，并告知相关注意事项，缺点是护理人员不知道病人或家属是否理解掌握，更不了解病人的功能锻炼方法是否正确。本研究中，回馈教学不仅仅是护理人员传递信息给病人，病人也传递功能锻炼的信息给护理人员，双向传递、回馈。该研究表明，双向回馈式健康教育能够通过病人复述而了解其对知识的掌握程度，经过反复评估和健康教育，进而提高其知识掌握程度，同时在健康教育中，注重鼓励教育，增加病人信心，进而提高病人健康教育的知晓率[20]。微信具有音视频功能，沟通方便快捷且增进护患的亲切感和信任感[21]。通过微信平台一方面护理人员将信息传递给病人进行回馈，另一方面让病人将功能锻炼视频发到群里进行回馈，双向回馈，能及时发现问题，及时纠错，从而保证病人锻炼的正确性。本研究结果显示，ADL 评分在出院后1 个月两组比较差异无统计学意义 (P＞0.05)，出院后3 个月、6 个月两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；
ODI 出院后1 个月、3 个月两组病人比较差异无统计学意义(P＞0.05)，6 个月两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；
M-JOA 评 分 出 院 后1 个 月、3 个 月、6 个 月 组 间 比 较 差异有统计学意义（P＜0.05）；
ADL 评分、ODI、M-JOA评分在出院后6 个月比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。说明随着时间的推移，微信平台联合回馈教学的双向回馈式健康教育组腰椎功能康复有明显的优势。有学者研究也证实，术后功能锻炼能促进腰椎功能的恢复，从而提升病人生活质量[22]。

本研究结果显示，观察组复发率（2.08%）低于对照组（10.20%），两组复发率比较差异无统计学意义（P＞0.05），可能与样本量较小有关，但从数据上来看观察组复发率相对较低。研究者认为微信平台联合回馈教学的双向回馈式健康教育能够减少复发率的原因在于，注重护患沟通，得到病人信任，提高锻炼依从性，在锻炼过程中，腰背肌锻炼可提高肌肉张力，避免腰椎过度前屈，从而减轻椎间盘的负荷，改善局部循环；
进行直腿抬高训练可以将坐骨神经位置移动2～8 mm，能预防术后坐骨神经根局部水肿及粘连，改善循环，从而防止术后复发。术后正确使用腰部固定支具也很重要，在进行弯腰劳动或搬较重物品时，如果使用腰部固定支具可加强腰部的稳定性从而防止复发。有研究报道，复发率与病人多裂肌横截面积有关[23]，本研究观察组仅1 例复发，可能与术后规范的功能锻炼增强了多裂肌的横截面积有关，但样本量较小，无法说明其相关性，还需进一步研究验证。

腰椎间盘突出症术后居家功能锻炼的正确与否对其康复很重要，微信平台联合回馈教学的双向回馈式健康教育能提高病人功能锻炼的依从性，有利于术后腰椎功能康复，改善生活质量及自理能力。但由于本研究样本量较少，是否能真正降低腰椎间盘突出症术后复发率，还有待进一步研究。

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