双J管静脉内异位1例报告及文献复习

李文斌，王天恩，李 建，王智勇

(郑州大学第一附属医院泌尿外科，河南郑州 450052)

双J管由FINNEY等[1]于1978年首次报道，引流肾脏的尿液至膀胱。通常用于辅助治疗尿路结石，解除良性或恶性梗阻，促进输尿管愈合，控制尿漏，或在手术前放置以帮助术中识别输尿管。由于输尿管支架在泌尿外科的频繁使用，与其相关的并发症也时有发生。感染、结痂及患者不适为常见并发症，但多为自限性且保守治疗有效[2]。双J管静脉内异位为少见并发症，很少见诸讨论，但具有潜在致命危险。本文报告我们所收治的1例，并复习和分析了检索到的所有相关病例文献，对该并发症进行总结，以期为临床提高认识、更好地预防和诊治提供参考。

患者女性，51岁。因“子宫切除术后2月、尿瘘9 d”入院，2月前于外院诊断为“子宫肌瘤”，行“子宫全切术”，术后50 d出现阴道流尿，于当地医院诊断为“输尿管-阴道瘘”，行“右侧双J管置入术”。症状无改善。无肉眼血尿及腰痛。入院查尿常规：红细胞(+)，其余无异常；
计算机断层尿路造影(computed tomography urography，CTU)及彩超检查示：双J管位于下腔静脉内，支架周边小血栓形成，无腹膜后出血。支架管远端位于膀胱内，从髂内静脉穿孔至下腔静脉平右侧肾静脉水平(图1A、B)。于局部麻醉下行右肾造瘘，尿瘘症状得以控制；
并行下腔静脉滤器置入术，在全身麻醉下行达芬奇机器人辅助腹腔镜下右侧双J管拔除加输尿管膀胱再植术。术中见输尿管第二狭窄周围瘢痕增生明显，不易游离，遂离断输尿管，未见双J管，沿膀胱前壁切开，从膀胱内拔除原F6双J管，膀胱翻瓣后与输尿管近端吻合。术中无严重出血。术后恢复良好，患者顺利出院。75 d后患者返院拔除右侧双J管并行输尿管镜检，经右肾造瘘管行泌尿系造影示输尿管通畅(图1C)，取出下腔静脉滤器后拔除右肾造瘘管。

使用PubMed进行文献检索，表1总结了本例及可检索到的既往报道中的所有患者[3-23]。女性13例，男性9例，除1例报告中未提及患者的年龄，余平均年龄28～75(47.3±13.54)岁，女性平均年龄42.9岁，低于男性的53.2岁；
右侧18例，左侧4例；
发生心脏异位中顺行置管者占比为57%，高于逆行置管的40%。所有患者均有输尿管慢性炎症或损伤病史，22例异位双J管均成功拔除，19例经微创途径、3例行开放手术拔除。

表1 文献检索到的双J管静脉内异位22例及本例情况汇总

双J管应用广泛，双J管置入术常规于手术室内进行，没有影像学监测时，支架的置入位置往往依靠术者的主观判断。无论顺行或逆行支架管置入，术者仅能观察到内窥镜下的一端，而另一端不可见，依赖于术者的感觉和经验来判断，因此支架管异位的情况并不十分少见[24]。其中，输尿管支架的近端或远端异位较为常见，静脉内的异位则少有报道。

由上尿路狭窄、梗阻或损伤引起的炎症致使输尿管管壁水肿及脆化是最有可能导致支架穿透输尿管管壁及静脉血管壁发生异位的原因。肾静脉、卵巢静脉、性腺静脉及髂静脉为常见的穿孔起始部位，而后支架管可进入下腔静脉至右心房、右心室甚至是肺动脉。顺行置管时易从肾静脉穿孔，而逆行置管时则易从髂静脉穿孔。

A：术前CT显示异位双J管在下腔静脉的位置，近端位于右肾静脉水平(白色箭头为异位双J管)；
B：术前CT三维重建(白色箭头为异位双J管)；
C：术后经右肾造瘘管行顺行造影显示输尿管通畅(白色箭头为输尿管膀胱吻合处)。

尽管双J管两端卷曲的猪尾结构设计的目的就在于防止输尿管支架向膀胱或肾脏移位[1]，但其是否能阻止支架在静脉血管内的移位则有待更进一步研究。在MICHALOPOULOS[6]、ARAB[10]和FARSHI等[13]报道的3例病例中，支架管放置术中或术后影像学检查证实了支架管的位置正常，但在诊断异位时支架已位移至右心或肺动脉。另外一些病例放置输尿管支架后未行影像学检查证实其位置，异位在几天、几月甚至几年后才获得诊断。例如在HASTAOGLU等[23]报道的病例中患者在支架管放置术后3年才得到诊断。顺行双J管置入易穿孔肾静脉进入心血管系统，相比逆行放置更易异位至心脏。心脏及肺动脉内的异物将会导致更加严重的并发症如心脏瓣膜或心肌的损伤、肺栓塞及心包积液，可能危及患者生命，因此早期诊断及处理尤其重要[25]。

根据文献回顾，上尿路狭窄、梗阻或损伤等支架管异位的风险因素同时也是双J管植入术的适应证，临床基本上无法采取针对性的术前预防措施。而只有支架管完全异位至静脉或进入心脏及肺动脉时，患者才会出现严重的心肺功能不全症状。支架管仅部分异位至下腔静脉时，患者可仅有血尿和腰腹部疼痛的表现，由于位于下腔静脉内的一端盘曲易形成管壁内血栓堵塞支架管，患者甚至可以没有任何症状。而上述血尿、腰腹疼痛等症状在支架管放置正确的患者也常出现，更使早期诊断困难且极易漏诊。

多数文献均建议在双J管置入术中使用透视引导，但MARQUES等[18]报道的病例在术中使用了透视引导仍然发生了静脉血管内异位。目前没有相关文献及良好设计的实验去阐述透视引导是否能预防异位。术中使用影像学检查更重要的意义还是在于能够及时确定并调整双J管的位置，避免了再次麻醉及更加严重的并发症发生[13]。透视系统在很多基层医院的手术室并没有配备，在术中使用时也会对患者及术者产生射线。更加安全且简便的方式可能是：在双J管置入前，使用超声确定导丝位于肾盂内时再放置支架管。因导丝可被推动以便在超声下准确找到，且即使导丝穿孔，危险性也相对较小。同时对于术中突然发生的大量出血及阻力增加，术者应提高警惕。如果术中未使用影像学辅助支架管置入，术后均应行影像学检查确定双J管位置。

顺行放置输尿管支架发生静脉异位时，支架管往往连通肾盂及下腔静脉，标准中心静脉压为5～12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，正常肾盂压力低于15 cmH2O，当梗阻发生时将高于22 cmH2O。因此输尿管支架位于肾盂及下腔静脉时，败血症风险增加[8]。当逆行放置输尿管支架发生静脉血管内异位时，膀胱或输尿管与下腔静脉将通过支架管相连通，正常膀胱内压力为0～40 cmH2O，尿液通过管道进入血液的可能性同样存在。因此预防性使用抗生素是有必要的。并且我们认为这种压力差也可能推动异位的支架管向血管内进一步迁移。针对血管内异物，血栓形成并导致肺栓塞的可能性存在，而大出血风险相对较低，抗凝治疗及相关措施同样必不可少[8]。

目前已经有4种方法应用于拔除异位双J管：血管内介入、内镜、腹腔镜及开放手术，方式的选择取决于支架管位置、患者基本生命状态、有无腹膜后出血及血栓[17]。值得一提的是，在支架管非完全异位情况下血管内介入及内镜均为可行方案。如内镜下可找到双J管，那么内镜应成为首选方案。因为如果从血管内拔除，支架管的泌尿道部分将进入静脉系统，且拔除过程中，支架管将在血管内折叠，败血症及血管损伤的风险性将增加。无论哪种方式拔除时，都不应使用过大拉力勉强拔除，以免造成输尿管或血管更严重的撕裂。

总之，静脉血管内异位是双J管置入的一种非常少见但严重的并发症，可能造成严重的心血管病变。输尿管慢性炎症及损伤可能是相关危险因素，泌尿外科医生应对置入术中可能出现的意外情况提高警惕，建议使用影像学检查辅助操作。对可疑发生移位的病例及早诊断，预防性应用抗生素及抗凝治疗，并结合异位位置及临床具体情况选择合适的手术方式拔除异位支架管。

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