诊断脂肪肝，做磁共振更精准、安全

文/杨烁慧

案例故事：

脂肪肝，超声、CT显示不严重，磁共振发现已是中度

28岁的小李是一名押运车司机，人比较胖，喜欢喝可乐、吃炸鸡。2021年，他在我院体检进行超声检查的时候被告知肝脏脂肪浸润可能，即通常所说的脂肪肝，但CT影像学上肝脏未见明显异常。随后小李的验血报告提示，其三酰甘油稍微有点高，其他与高血脂症相关的检验指标也未见明显异常。因此，小李未予重视及治疗。

2022年，小李再次来到我院体检，超声提示不均匀脂肪肝可能，CT上肝脏密度有点不均匀下降，三酰甘油也较去年增高了。小李找到了内分泌科陶枫主任寻求帮助。为了了解肝脏脂肪含量的程度，陶枫主任开了磁共振肝脏脂肪含量定量分析检查。

我对小李的磁共振肝脏脂肪含量进行了定量检测及分析，并与陶主任深入探讨了他的病情。小李生活习惯不佳，长期在押运车上工作，缺乏运动，虽然超声和CT检验结果异常程度并不严重，但磁共振检查发现，小李的肝脏脂肪含量已经达到15%，属于中度脂肪肝。根据会诊结果，陶主任制订了“中西结合药物治疗”“针灸”“饮食控制”外加“运动”的综合治疗方案。

脂肪肝的检查方法有很多种，临床上较多使用的是实验室检查，也就是我们通常说的验血，包括三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白和载脂蛋白等检测。通过验血，还可以观察丙氨酸氨基转移酶、门冬氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转肽酶等反映肝脏功能的指标。如果出现肝功能指标异常，往往提示已经到了中重度脂肪肝的程度，说明错过了早期诊断和干预的机会。虽然脂肪肝患者通过肝脏穿刺获得组织后进行病理染色，能够明确脂肪肝的程度，但这是有创检查，可能引起诸如穿刺部位出血或感染等并发症，亦不能成为长期、定期复查的手段。而且，肝脏的穿刺点往往落在肝脏右叶偏上方，穿刺组织也仅约1厘米长、1毫米宽，因而不能代表整个肝脏的脂肪含量情况。

此外，虽然后续的治疗是否有效也能通过实验室检查反映，但不能直观提供肝脏脂肪浸润的信息。此时，脂肪肝的影像学检查就显得至关重要，不但能够诊断有无脂肪肝，还能区分脂肪肝的严重程度，后续治疗也可以依据影像学进行前后对照，不但有助于医生制订合理的治疗方案，更能进行长期随访。影像学检查带来的直观数据能够提高患者的重视程度，从而降低往肝纤维化、肝硬化、甚至肝癌发展的风险。

脂肪肝影像学检查方法有很多，包括超声和基于超声的瞬时弹性成像技术、电子计算机断层扫描（俗称CT）和磁共振成像等。

超声：初筛常用方法

超声是目前诊断脂肪肝首选的影像学方法，该方法依据肝脏血管的清晰程度、肝脏实质超声衰减程度等对脂肪肝进行分级诊断。超声检查操作方便、价格便宜，探头可及范围内的病灶显示清晰，但容易受肠道内气体干扰，对靠近心脏的肝脏显示能力欠佳。另外，它不能确定肝功能受损的程度，也很难发现早期的肝纤维化。

基于超声的肝脏瞬时弹性成像技术：明确肝脏的硬度

基于超声的肝脏瞬时弹性成像技术主要用于肝纤维化的非创伤性诊断，也可用于监测肝脏疾病的进展以及治疗效果，还可进行肝脏脂肪衰减程度的测量。但弹性成像技术的准确性容易受到肥胖、肋间隙大小、胆汁淤积、肝脏炎症和细胞坏死程度等多种因素的影响，所以必须结合患者的肝功能、病史及其他检查进行综合分析和判断。

CT：不作为常规诊断方法

常规CT有电离辐射，不能作为常规脂肪肝复查的手段。其诊断是通过计算肝脾CT比值间接获得的，因此受设备及个人肝脏情况的影响较大，会造成结果不可靠。能谱CT能进行肝脏脂肪含量分析，能够帮助患者确定是否有脂肪肝及肝脏脂肪浸润的程度，能够直观、无创提供肝脏脂肪含量的信息，具有良好的敏感性与特异性。能谱CT辐射剂量较小，其获得的是肝脏脂肪与皮下脂肪相比的半定量数值。

磁共振：诊断和随访的“金标准”

与CT相比，磁共振没有电离辐射，软组织分辨率高，能够多平面、多序列、大视野成像。通过特殊的磁共振序列，比如波谱分析和质子密度脂肪分数成像，可通过一口屏气获得肝脏脂肪含量，并给出绝对数值。

该方法为平扫检查，无需注射对比剂，扫描时间短，能够进行长期、定期的随访复查，小孩和老人经过训练后亦能进行检查。根据肝脏脂肪含量的具体数值，临床医生能够判断患者脂肪肝程度以及监测治疗后的效果，从而有利于治疗方案的制订和调整。目前，有学者提出将磁共振肝脏脂肪定量分析扫描代替有创的肝脏穿刺检查，作为脂肪肝诊断和随访的“金标准”。

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磁共振好比一个透视镜

中医药在脂肪肝的治疗中优势独到，从中药治疗、针灸、饮食干预到功法都极具特色，但治疗是否有效、治疗方案是否需要调整还得依赖治疗前后的肝脏脂肪含量的精准评估。磁共振肝脏脂肪含量定量分析就好比一个透视镜，将肝脏的脂肪含量直接用绝对数值展示出来，同时还能提供包括肝脏在内的其他腹部脏器有无导致脂肪肝发生的病变，为临床医生提供更准确、更充分的信息。

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