2023年卫生资格妇产科主治医师预习讲义（2023年）

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　　　　一、女性外生殖器

　　阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂、阴道前庭前庭球、前庭大腺、尿道外口、阴道口、处女膜

　　　二、女性内生殖器

　　1.阴道

　　l 阴道复层扁平上皮,：没有腺体，受雌、孕激素影响有周期性变化。

　　l 阴道壁富有静脉丛，损伤后易形成血肿。

　　l 阴道后穹窿深12cm，顶端与子宫直肠陷窝相邻腹腔最低点，可用于诊断穿刺宫外孕或引流。

　　l 自洁作用：月经前半期，鳞状上皮，受雌激素影响，增生，在生理正常菌阴道杆菌作用下分解糖原，乳酸增加, PH↓抑制致病菌. 月经后半期，孕激素↑，鳞状上皮脱落，PH↑, 自洁作用下降, 月经后易感染, 平时不要频繁清洗阴道。

　　2.子宫

　　l 子宫峡部isthmus uteri：为子宫体与子宫颈之间形成的最狭窄的部分，在非孕期长1cm，其下端与子宫颈内口相连，上端为解剖学内口，下端为组织学内口，孕期可长达7—lOcm。

　　l 子宫内膜：

　　基底层：内1/3，贴近子宫肌层，不受激素影响，不发生周期性变化，手术过度损伤后易导致闭经;

　　功能层：外2/3，靠近宫腔，受激素影响周期性变化，可剥脱、出血。分为致密层和海绵层

　　l 子宫的4对韧带：

　　n ①圆韧带：保持前倾。

　　n ②宫骶韧带：拉向后方，维持前倾。

　　n ③阔韧带：保持子宫呈中间位置。

　　n ④主韧带：固定宫颈位置、防止子宫下垂

　　3.输卵管：间质部;峡部;壶腹部正常受精部位\宫外孕好发部位;伞部拾卵作用

　　4.卵巢功能：产生卵子，内分泌功能。

　　三、血管、淋巴与神经

　　1.子宫动脉：髂内动脉前支，后外方走向前内方，在宫颈内口外侧2cm处 跨越输尿管桥下有水至子宫侧缘，手术时应靠内，避免损伤输尿管。

　　　四、骨盆

　　1.骨盆的组成：

　　l 髋骨2髂骨、坐骨、耻骨，骶骨1、尾骨1。

　　l 关节3个： 左、右骶髂关节;骶尾关节、耻骨联合

　　l 韧带2个： 骶棘韧带、骶结节韧带骶骨一坐骨结节

　　2.骨盆分界：以骶骨岬，髂耻线，耻骨联合上缘分为大骨盆假、小骨盆真

　　　五、骨盆底

　　1.会阴体perineal body：肛门与阴道之间的契形软组织，厚约3-4cm, 由皮肤、皮下脂肪筋膜、会阴中心腱、提肛肌组成。分娩时变薄易撕伤，要注意保护。

　　2.肛提肌组成：耻尾肌、髂尾肌、坐尾肌

　　　六、邻近器官：尿道、膀胱、输尿管、直肠、阑尾

　　1、【精子获能】capacitation：精液射入阴道内，精子离开精液，经宫颈管进入宫腔及输卵管腔，精子顶体表面的糖蛋白被生殖道分泌物中的α、β淀粉酶降解，同时顶体膜结构中胆固醇与磷脂比率和膜电位发生变化，降低顶体膜稳定性，此时的精子具有受精能力，称精子获能。

　　2、【顶体反应】acrosome reaction：受精发生在排卵后12小时内，整个受精过程约需24小时。当精子与卵子相遇，精子顶体外膜破裂释放出顶体酶，溶解卵子外周的放射冠和透明带，称顶体反应。

　　3、【透明带反应】zona reaction：借助酶的作用，精子穿过放射冠和透明带。精子头部与卵子表面接触之时，开始受精过程，其他精子不再进入这一过程称为透明带反应。

　　4、【受精卵着床】implantation：受精后第6～7日晚期胚泡透明带消失后逐渐侵入并被子宫内膜覆盖的过程。

　　受精卵着床需经过定位apposition、黏附adhesion和穿透penetration3个过程。

　　5、受精卵着床的必备条件：X4

　　l 透明带消失;

　　l 囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞;

　　l 囊胚和子宫内膜同步发育且功能协调;

　　l 孕妇体内有足够数量的孕酮。

　　6、子宫内膜的变化：受精卵着床后，子宫内膜的细胞致密层变成蜕膜细胞,此时的子宫内膜叫蜕膜Decidua。将蜕膜分为三部分：底蜕膜、包蜕膜、真蜕膜。

　　7、胎儿附属物：胎盘、胎膜、羊水、脐带

　　8、胎盘组成：羊膜胎儿部分、叶状绒毛膜胎儿部分、底蜕膜母体部分

　　9、胎膜组成：绒毛膜和羊膜

　　10、羊水呈中性或弱碱性阴道是酸性，pH约为7.20

　　11、羊膜光滑，无血管、神经及淋巴，具有一定的弹性。

　　12、血管合体膜vasculo-syncytial membrane,VSM：是由合体滋养细胞、合体滋养细胞基底膜、绒毛间质、毛细血管基底膜和毛细血管内皮5层组一成的薄膜。是胎盘内进行物质交换的部位。

　　13、胎盘的功能

　　l 代谢功能：气体交换、营养物质供应、排除胎儿代谢产物;

　　l 防御功能：滤过细菌;抗体;病毒，药物可通过。梅毒、结核秆菌→局部病灶→破坏血管→入血

　　l 内分泌功能：胎盘能够合成许多激素和酶类，合成的激素有蛋白激素和甾体激素两大类。蛋白激素有:人绒毛膜促性腺激素hCG、胎盘生乳素PRL、妊娠特异性β1糖蛋白、人绒毛膜促甲状腺激素等。甾体激素有雌激素、孕激素等。合成的酶有催产素酶、耐热性碱性磷酸酶等。还有细胞因子、生长因子等

　　l 免疫功能：胎儿及胎盘组织免疫学特征--免疫保护作用：早期胚胎无抗原性;胎盘合体滋养细胞表面有一层类纤维蛋白物质沉积构成免疫屏障。妊娠期母体免疫力低下：妊娠期间胎儿细胞可以少量进入母体，刺激母体对胎儿抗原产生免疫耐受。保持胚胎不被母体排斥，否则流产。

　　　妊娠诊断

　　1、早孕的诊断：

　　1症状与体征

　　l 停经：生育期年龄，月经规则，出现停经，超过10天，8周以上更确切。除外老年妇女、未婚、无性生活者。

　　l 早孕反应：6-12周出现恶心，呕吐，嗜睡，纳差，喜食酸性食物等，与HCG有关。

　　l 尿频;

　　l 乳房变化：增大，乳晕着色，蒙氏结节

　　l 妇科检查：宫颈、阴道粘膜呈紫蓝色;宫颈峡部极软hegar sign;子宫增大

　　2辅助检查

　　l 妊娠试验：检测绒毛膜促性腺激素HCG

　　l 超声检查：B超见宫内妊娠囊，有胚芽及原始心血管搏动可确诊内孕活胎。

　　l 黄体酮试验阴道出血——阳性=未孕，不出血——阴性=则怀孕

　　l 基础体温测定

　　l 宫颈粘液检查

　　2、胎姿势fetal attitude：胎儿在子宫内的姿势为胎姿势。正常胎姿势为胎头俯屈，颏部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前

　　3、胎产式fetal lie：胎儿身体纵轴与母体的纵轴的关系。 三种：纵产式、横产式、斜产式

　　4、胎先露fetal presentation：最先进入母体骨盆入口的胎儿部分。

　　l 头先露：枕先露、前囟先露、额先露及面先露。

　　l 臀先露：混合臀先露、单臀先露、单足先露、双足先露。

　　l 肩先露

　　5、胎方位 Fetal position：胎儿先露某一指示点与母体骨盆前后左右的关系。指示点：①枕先露→枕骨粗隆O;②面先露→颏骨M;③臀先露→骶骨S不是臀部和软组织;④肩先露→肩胛骨Sc不是肩

　　6、具体胎位：

　　l 枕先露→6种，枕左右前位，占95%，属正常胎位;其它胎位，属异常胎位。

　　l 臀先露→6种，占2-4%，均属异常。

　　l 面先露→占0.5%，异常胎位。

　　肩先露→占0.5%，异常胎位。

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