对于沈阳铁路局大连供电段3+.21感电事故调查报告（定稿）

下面是小编为大家整理的对于沈阳铁路局大连供电段3+.21感电事故调查报告（定稿）,供大家参考。

　关于 沈阳铁路局 大连供电段

　“ 3.21 ”职工感电事故 的 调查 报告

　 2014 年 3 月 21 日，大连供电段在大连北牵引变电所检修作业中发生一起人身感电事故。事故发生后，路局主管安全副局长、监管办主任、局安监室、供电处有关人员立即赶赴现场调查。现将调查情况报告如下：

　一、 事故概况

　3 月 21 日 10 时 12 分，大连北客专供电车间和大连检修车间按照三月份检修计划，对大连北牵引变电所设备进行检修和清扫作业时，2、4 号牵引变压器主保护动作跳闸，作业人员发现负责现场监控的大连检修车间副主任杨军（男，45 岁）身上着火，躺在 2 号变压器上。作业人员立即断电、挂地线、使用灭火器灭火，将杨军抬下变压器，送往大化集团烧伤医院救治，经医院诊断为全身多处高压电击伤，烧伤面积 60%，深度Ⅱ至Ⅳ度。

　二、 相关 调查 情况

　1 1. . 现场 勘察 情况

　大连北牵引变电所内由东向西依次有 5B、1B、3B、2B、4B、6B 六台变压器，当日停电检修的是 5B、1B、3B 三台变压器。作业现场在 3B、2B 之间的隔离防火墙北侧设置了一条警示带将有电区和停电区隔开，防火墙南侧到牵引变电所墙体间通道处未设置警示带。2 号牵引变压器北侧标有变压器“2B”等设备编号，南

　侧没有设置编号。2B 变压器上的 T 线（27.5KV）母排固定端子和压力释放计外壳分别有放电点，2B 变压器顶面留有衣服烧焦的灰烬。

　2 2. . 作业组织情况

　根据大连供电段 3 月份检修计划，大连北客专供电车间和大连检修车间于 3 月 21 日 8 时 30 分至 17 时，对大连北牵引变电所1011 进线侧至 1B、3B、5B（变压器）绝缘子清扫，隔离开关引线端子、引线各部螺栓检查紧固，变压器检修。

　参加作业 29 人，其中，大连北客专供电车间 25 人，大连检修车间 4 人。作业领导人是大连北客专供电车间主任陈明，监控干部是段技术科牵引变电专职魏晓红，工作监控人是大连检修车间副主任杨军。

　3 月 21 日 8 时 20 分，供电调度下达第 92666 号命令。8 时37 分，工作领导人陈明组织在作业区域设置安全警示带。

　3 3. . 作业组人员分工

　《牵引变电所第一种工作票》（大连北 03-002 号）作业人员分工如下：

　工作领导人：陈明，工作许可人：高朋利，工作监护人：陈焕章；车间工作监控人：杨军；段监控干部：魏晓红。

　谭玉茁、刘占、郝伟武负责 1B、3B、5B 绝缘子清扫； 张道义、蓝宇、王忠泽负责 1011、1001 绝缘子清扫； 张俭、孙佳琪、于龙负责 1012、1LH 绝缘子清扫；

　林茂金、李光召、丁照鹏负责 1032、3LH 绝缘子清扫； 史金柄、徐邦业、韩金池负责 1013、3YH 绝缘子清扫； 李志行、刘柏宇、王进刚负责 1BL、1YH 绝缘子清扫； 杨志泉、孟超负责 103、101 绝缘子清扫； 李想、陈焕章、李广东负责 1001、1B 与带电部位之间防护及设备检修工作； 张旭日、陈洪魏、王家印、张喜梅负责地面辅助工作； 高朋利、黄纪东负责要令、采取安全措施。

　4 4. . 影响行车情况

　3 月 21 日 10 时 12 分，大连北牵引变电所上、下行供电臂接触网跳闸后，导致大连北变电所上网点-龙王庙分区所上下行无电、大连北变电所上网点-大连北站全站-南关岭全站-周水子全站-沙河口全站-大连站全站及大连动车所全所接触网无电，10 时 33分由金州变电所越区供电，恢复大连北至大连间及大连动车所接触网供电。影响 D8047、D8005、D35、D1309 次晚点。

　5 5. . 伤者自然 情况

　杨军，男，汉族，1969 年 5 月 13 日出生，离异，身份证号码 210212196905131033，家住辽宁省大连市甘井子区六平路 15号 2-5-1。1992 年毕业于大连铁道学院自动化专业，历任原大连水电段见习生、安全科助理工程师、技术科运行工程师、检修车间副主任、沈阳供电段检修车间副主任、大连供电段检修车间副主任职务。

　三、 原因分析

　大连北牵引变电所停电检修作业过程中，大连检修车间副主任杨军离开负责监控的有电区域和停电区域隔离警示带处，擅自参与作业，误登停电作业区外正常运行的 2 号（2B）变压器，造成变压器带电部位通过人体与变压器壳体导通，产生弧光放电，导致全身多处高压电击伤。

　四、 定性定责

　根据《铁路交通事故调查处理规则》第十三条 B2 款“造成 5人以下重伤”为一般 B 类事故和第六十八条“铁路作业人员在从事与行车相关的作业过程中，不论作业人员是否在其本职岗位，由于违反操作规程、作业纪律、或铁路运输生产设备设施、劳动条件、作业环境不良，或安全管理不善造成伤亡，定责任事故”的规定，认定这起事故为大连供电段责任一般 B 类（重伤）事故。

　五、 事故 暴露出的问题

　该起重伤事故暴露出大连供电段检修作业组织不认真，安全防护措施没有得到有效落实，作业中联防互控不执行，安全设施失去作用等问题。

　1 1. . 监控人违章参与作业。大连检修车间副主任杨军作为工作监控人，按规定主要是负责作业组成员的作业安全，不参加具体作业，但在作业中杨军没有履行监控职责，直接参与了检修作业。在违规检查完停电的 5B、1B、3B 变压器后，不认真进行确认，又盲目登上未停电的 2B 变压器进行检查而造成感电。工作监控人擅

　离岗位、违章检查带电设备是事故的直接原因和主要原因。

　2. 段监控干部失职失责。段监控干部技术科牵引变电专职魏晓红既是工作票发票人又是现场监控干部，对工作领导人陈明不按程序组织作业、不按要求检查安全设施、不按规定组织点名和宣读作业票等行为不发现不制止；对负责监控任务的大连检修车间副主任杨军不履行监控职责、违章参与检修作业的行为没有实施重点看护和有效监控，失去了监控干部的职责。现场监控干部不认真履行监控责任是事故的重要原因。

　3. 现场 工作领导人失职。大连北客专供电车间主任陈明，作为所内一次侧设备绝缘清扫、隔开引线端子及引线各部螺栓检查紧固、变压器检修作业的工作领导人，对涉及两个车间两个专业的综合检修施工，本应全面的负起责任并组织好作业，但现场作业组织却因为两个车间专业不同而割裂开来，你干你的，我做我的，失去了现场工作领导人的“统领”作用。当日作业按计划应8 时 30 分开始，人员到齐后工作领导人宣读工作票、检查工具材料、进行作业分工，等电调命令下达后采取安全措施，开始作业，但是实际当天一直到 9 时 30 分作业组员才陆续到达作业现场，9时 36 分工作领导人宣读工作票，且宣读工作票前各项安全措施已经采取完毕。现场作业各关键环节无人把控，作业组织混乱，现场安全管理存在严重漏洞，工作领导人管理失职是这起事故的又一重要原因。

　4 4. . 现场监护人员不负责任。大连检修车间工作监护人员、变

　压远动工区工长陈焕章，作为本次作业的安全监护人，本应在工作领导人的领导下，认真履行监护责任，但由于车间副主任杨军“车间副主任”的特殊身份，现场监护人陈焕章没有将杨军作为作业组员和重点看护人员对其进行有效监控，不去管理杨军违章参与 1001、1B 之间设备检修作业，致使现场监护失去作用而出现盲区。现场监护人违章参与作业，不履行监护职责是这起事故的一个重要原因。

　5.。

　设备安全防护设施失效。大连北牵引变电所的 6 台变压器，每台变压器的登顶梯子上都设有一个带锁的防止人员攀登的防爬门，但 6 个防爬门的门锁全部失效，不能锁闭，失去了防爬作用。6 台变压器有 3 台停电 3 台没有停电，按规定应在有电设备上悬挂“有电，禁止攀登”或“止步，高压危险”警示牌，来提示提醒作业人员误登误上而避免事故发生，这些设备缺陷日常检查无人发现，也没有人把登顶梯子防爬门锁失效作为安全隐患来管理。作为安全防护设施的防爬门失去了防护作用是事故发生的管理原因。

　6. 作业现场防护措施有漏洞。在大连北牵引变电所检修作业时现场警示带围拦本应将带电设备围住，警示和防止作业人员进入，但两条警示带只是防护了变压器前部，变压器后部的通道上没有设置警示带。两条警示带从监控视频上看约有 300 毫米高，不能起到有效的防护作用。警示带围拦在有电区域和停电区域留有缺口、警示带设置高度不能有效阻止作业人员误入有电区域，

　为现场人员作业安全埋下了隐患。

　7.。

　施工例会安全重点不明确。在 3 月 20 日本次施工的安全例会记录中“作业分组及具体分工”栏内，错误将“负责 1001（隔离开关）、3B 带电部位之间防护及设备检修工作”写为“负责 1001（隔离开关）、1B 带电部位之间防护及设备检修工作”，没有重点强调停电区域变压器排列顺序为 5B、1B、3B，以及 3B 与 2B 间为有效隔离区域，而这项作业恰恰是大连检修车间负责作业的项目。经调查认定，正是因为这一错误，误导了杨军对停电设备的判断，以为在 3B 后面还有 1B，误把带电运行的 2B 变压器当作停电的 1B变压器而错误登上并发生感电。

　8. 专业管理不到位。在牵引变电施工作业管理上，供电处虽然制定下发了《供电系统营业线施工及安全管理办法》和《高铁牵引变电所安全管理办法》，对牵引变电施工作业管理进行了规范，但大连供电段在办法的细化上不具体不明确，造成不同专业共同进行同一施工作业时缺乏统一指挥和有效监督检查领导机制，段执行落实出现偏差，局供电处对各段缺乏跟踪检查和监督指导。此次作业涉及两个车间两个专业，一次侧设备绝缘清扫由高铁车间接触网工负责，隔开引线端子、引线各部螺栓检查紧固、变压器检修作业由检修车间人员负责，这两个车间两个专业分别由接触网和牵引变电两个专业管理，这两个专业均未对这种两个车间共同进行的作业要求进行细化明确。

　六、 整改措施 及要求

　1 1. . 开展防触电、防错登专项教育活动。全局供电系统特别是大连供电段要立即组织开展一次以防感电、防错登为主要内容的劳动安全教育活动，组织职工认真学习各项作业标准和安全规章，提高作业人员遵章守纪意识和自我保护意识。

　2 2. . 落实 牵引供电检修 作业安全监控制度。严格落实《牵引变电所安全工作规程》和《牵引变电所运行维修规程》，严格执行检修作业前、作业过程中有关安全防护的规定，加强现场作业联防互控，确保作业安全。

　3 3. . 加强安全防护设施日常管理。各供电段要对供电、电力设备，特别是牵引变电设备有关安全防护设施进行一次专项检查，完善相关管理制度，修复存在的设备缺陷，确保安全防护设施真正、有效发挥作用。

　“3.21”事故调查组 2014 年 3 月 22 日

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