PDCA,循环管理在ICD,编码质量管理中的应用

张亚兰，林洁中，陈敏怡

湛江中心人民医院病案管理统计科，广东湛江 524037

病案属于医院对治疗措施合理性以及正确性评估的证据，也是教学以及科研开展的核心资料。

病案管理主要是对医院的病案实施有效管理，进而减少医疗纠纷事件出现，促进医院长远发展[1]。

国际疾病分类（international classification of dis eases, ICD）编码是医院病案信息加工、检索、汇总与统计工具之一，其对病案管理意义重大。

通过高质量的ICD 编码管理，能够减少基础病案诊断错误等[2]。

针对病案首页疾病诊断以及手术操作中出现的不规范等问题，需要对患者实施辅导以及必要培训，并创建质控小组、微信群，通过将问题进行讨论，保证疑难问题以及错误编码问题得到有效讨论，进而改善编码的质量，促进编码正确性提升。本文选取2020 年10 月—2021 年8 月湛江中心人民医院收治的8 000 例出院病案首页疾病分类编码以及手术操作编码作为研究对象，对其进行核对、检查等，并用在ICD 编码工具，开展PDCA 循环管理，分析主要诊断选择错误、病理诊断漏编、损伤以及重度外因编码遗漏、手术操作编码错误等问题，评价PDCA 循环管理在ICD 编码质量管理中的应用价值，现报道如下。

1.1 一般资料

将本院收治的8 000 例出院病案首页疾病分类编码以及手术操作编码作为该次研究对象，运用PDCA 循环管理措施。

1.2 方法

PDCA 循环管理过程如下。

①计划阶段：根据《疾病和有关健康问题的国际统计分类》制定相关专业人员对病案ICD 编码规则。

在管理中，对存在错误编码统计，并安排将产生的问题进行分析。

创建病案信息系统，整合各个临床科室与医务处等相关信息，保障编码得到科学管理。

②实施阶段：三级质控：首先建立病案管理委员会。委员是各个临床科室以及病案统计科主任。主管业务副院长为主任、教科科长担任副主任。

委员会需要创建三级病案质控流程内容：一级质控主要是对病区运行以及出区病历质量控制，组成成员是高年资医生；
二级质控主要是负责病例各个环节质量监控，组成成员医务科长以及院内人员；
三级质控主要是对医院出院病案终末质量实施有效监控以及管理，成员有病案专职质量控制医师（副主任医师及以上）、病案统计科质量控制。

各个小组人员需要依据计划与目标落实管理需求，并对病案管理制度进行分析，有效完善制度，还需要检查ICD 编码完善性以及规范性。

培训：针对部分管理人员实施必要的培训，培训形式有专题会、集中培训，主要内容涉及PDCA 循环管理在ICD 编码质量管理中的应用价值、PDCA 循环管理方法与相关内容， 为ICD 编码质量提升提供基础的保障。还需要保证进入管理的工作人员经过考核。每年至少举办两次院级培训。

一次临床医师ICD 知识测试，主要是针对全院医师讲解病案首页填写规范以及ICD 编码分类知识；

另外一次是科内每月定期组织疾病分类学习，将编码员编码正确率纳入个人绩效考核中。

基础管理：还需要重视医院管理人员以及临床医生之间的交流， 主要是因为部分管理人员临床经验少，且专业技能不过关。在编码中出现困难等需要通过与他人交流或是请教上级保障编码问题得到解决。为了保障编码正确性，也可以通过对病案分析明确原因，进而制订对应改善措施。

需要安排专门人员对编码库进行维护，维护标准库与医院库连接转换，院内码的添加。

还需建立针对疑难编码讨论制度。需添加或是停止使用的编码一般需要经过专门人员之间的分析以及讨论才能确定，以提升编码的质量。

还需要对病案回收与病案首页质量进行管理，升级质量控制体系。做好编码质量基础工作，并密切关注医院质量监测系统（hospital quality monitoring system, HQMS）、ICD-10 编码对应群、医院质量检测系统，保证编码疑难问题得到及时处理。

③检查阶段：
通过计算机对疾病编码辅助检查，汇总不一致条目，创建报表，并安排专业人员核对以及修改。

质量控制还需要对日常编码质量管理与监督，定期总结评价与反馈结果，提升病案首页审核效率。

也可以增强编码流程等编码工作效果。

创建自查以及互查小组，各个成员在每个月末在轮流互查方式下复查记录的编码。

编码员之间编码互查，进一步检查编码的准确性与完整性，对疑难编码集中讨论后再编码，提高编码质量。

若是发现问题，及时解决，并将之前存在的问题汇总，作为之后管理的参考。另外，科室负责人每日对前一天录入的病案进行检查，主要是针对主要诊断以及主要手术符合情况、合并编码方法等检查。

④处理阶段：通过检查结果汇总编码问题，并评价该结果与预期目标之间的差距，提出改进计划。

对未曾解决问题与新产生的问题重新制订计划，进入下个PDCA 循环，促进编码正确率提升。

还应加强沟通交流，利用微信群等线上工具加强与临床医师的沟通交流，邀请专业医生到科室对疑难疾病以及手术等相关内容进行讲解。

病案科需要安排专门编码员到相应科室，需要细化编码人员工作职责，便于之后对各个科室编码过程以及相关内容进行追踪调查，将其作为PDCA 循环管理改进的依据。

还需要定期举办沟通交流会议。

针对存在的无法解决的问题进行讨论，通过科室人员与医生的互动交流，为问题得到及时解决提供必要支持。

1.3 观察指标

统计对比PDCA 循环管理前后病案ICD 编码错误率、ICD 编码管理质量。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料符合正态分布，以（±s）表示，管理前后差异比较进行t 检验；
计数资料以[n(%)]表示，管理前后差异比较进行χ2检验。

P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.1 PDCA 循环管理前后病案ICD 编码错误率对比

PDCA 循环管理前病案ICD 编码错误率高于管理后，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 PDCA 循环管理前后病案ICD 编码错误率对比[n(%)]

2.2 PDCA 循环管理前后ICD 编码管理质量对比

管理后的ICD 编码质量评分高于管理前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 PDCA 循环管理前后ICD 编码管理质量对比[（±s），分]

表2 PDCA 循环管理前后ICD 编码管理质量对比[（±s），分]

PDCA 循环管理 一级质控质量 二级质控质量 三级质控质量 检查质量 审核质量 病案首页填写规范性管理前（n=8 000）管理后（n=8 000）t 值P 值12.30±5.63 19.63±3.20 101.240 0.001 12.44±2.30 18.63±3.62 129.090 0.001 12.39±3.26 19.55±2.96 145.438 0.001 12.03±3.20 19.52±3.59 139.302 0.001 11.85±3.30 19.87±4.20 134.298 0.001 11.85±2.63 18.96±3.20 153.531 0.001 ICD 编码分类有效性11.20±3.58 18.69±3.60 131.852 0.001 ICD 编码质量120.30±25.96 196.30±36.30 152.320 0.001

ICD 是实现与国际卫生信息交流的工具，是获得教学、医疗以及研究需要病案资料基础，同时也能够获得医院管理信息，保障医院评审以及卫生信息化建设更科学[3]。

随着近几年医疗行业发展分组-预付费制（prospective payment system based on drgs,DRGs-PPS） 在我国盛行，逐渐提升对JCD 编码质量要求。

编码质量会对医院数据统计以及病案信息利用有极大作用，因此需针对目前医院出现的编码问题实施分析[4-5]。

医院质量管理是医院运行基础工作之一，是保障医院稳定发展的根本。

其中病案质量是医院工作的核心。病案统计是优化医疗质量管理的决策依据，而病案首页中，各个科室疾病诊断与编码是否对应会影响病案统计的正确性[6-7]。

因此，要保证编码正确性需要实施科学的管理。

PDCA 管理是医疗行业新型管理模式，PDCA 循环管理模式在ICD 编码质量管理中的应用，需要归纳各个系统编码规则，并总结经验，持续提升编码质量[8-9]。

PDCA 循环管理在ICD 编码质量管理中的应用中，还需要重视各个阶段的实践，尤其是实施阶段以及检查阶段，需要安排专门人员进行检查与监督，发现编码错误，并找到责任人，并告知其正确规范编码的相关内容，使其错误得到有效改正[10-11]。

通过创建针对疑难编码讨论制度，促进制度完善[12-13]。

本研究结果显示：管理后，主要诊断选择错误、病理诊断漏编、损伤以及重度外因编码遗漏、手术操作编码错误等问题均比管理前显著减少（P＜0.05），表明对出院病案首页编码实施PDCA 循环管理，可以有效降低主要诊断选择错误、病理诊断漏编、损伤以及重度外因编码遗漏、手术操作编码错误等发生率。

主要是因为PDCA循环管理的应用， 为ICD 编码质量提供高科技人才，通过科学培训、自我检查以及互查、质控等不同环节措施的实施，减编码错误，将编码中存在的问题及时解决，减少诊断选择错误、病理诊断漏编、损伤以及重度外因编码遗漏、手术操作编码错误等问题；
管理后的ICD 编码质量评分高于管理前（P＜0.05），表明对出院病案首页编码实施PDCA 循环管理，可以提高整体编码质量。

主要是因为PDCA 循环管理通过在不同阶段的不同管理，做好编码基础工作， 并对HQMS、ICD-10 编码对应群、医院质量检测系统要密切关注，且通过检查、审核、计划实施等掌握编码动态，及时发现且处理存在的问题，进一步提升管理质量。管理人员需要充分认识到编码重要性以及编码现状，将存在编码问题的病案进行分析以及探索，了解编码错误的原因，制订针对编码改善的方案，为整体编码质量提升提供必要保证。

综上所述，PDCA 循环管理在ICD 编码质量管理中的应用，可以减少主要诊断选择错误、病理诊断漏编、损伤以及重度外因编码遗漏、 手术操作编码错误等问题，这对病案ICD 编码质量管理效果增强有极大意义。

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