新冠病毒疫情期间某大型综合医院急诊管理创新模式实践

■ 吴小妹 文媤贤 王孜宇 贺志飚 刘艺平 赵 红 陶 澄

随着我国疫情防控进入新阶段，医疗机构工作重点从疫情防控向“保健康、防重症”的新战线转变[1]。作为医院应对新冠病毒感染疫情的“前沿阵地”，急诊担负着大量急诊患者就诊及危重症患者救治的重要任务。新冠病毒疫情流行期间的急诊管理已成为医院管理者和临床医护人员高度关注的重要问题。

前期，全国各地都陆续进入新冠病毒感染疫情高峰，新冠病毒感染病例急剧上涨，大部分为伴有多发基础疾病的老年患者及重症患者。2022年12月以来，中南大学湘雅二医院（以下简称“湘雅二医院”）急诊就诊人数不断攀升，单日急诊就诊人次最高接近千人，让本就十分忙碌的急诊面临更艰巨的挑战和前所未有的压力。湘雅二医院不断强化落实党中央关于疫情防控的各项决策部署，实行以主要疾病为导向的救治制度，坚持以救治患者为中心，不断优化现阶段急诊管理和就诊流程，总结形成疫情下行之有效的湘雅二医院急诊管理创新模式，畅通急诊，确保急危重症患者应收尽收，全力兜住救治和生命保障底线。

急诊医学科常规的诊疗模式为半自主型急诊模式[2]，由部分急诊科医师、部分专科医师共同完成急诊诊治任务。设有诊室、抢救室、ICU，抢救室有8张病床，ICU有12张病床。诊室分为内科诊室、外科诊室、专科诊室，其中专科诊室完全由各专科科室派专科医师出诊，负责全部接诊、收治工作。内外科诊室由急诊医学科管理，急诊医师完成初步接诊工作，病情暂时稳定的即请专科总住院医师会诊开住院证；
病情不稳定的患者先进抢救室积极抢救后再请相关专科分流。然而在本轮疫情流行期间，此种诊疗模式容易引起大量患者的滞留，造成急诊的瘫痪。

本轮疫情期间，急诊科诊疗模式迅速优化，改为全自主型急诊模式[2]，由急诊科医师负责全部急诊诊治、分诊任务。急诊科至此高效运转，形成“诊室-抢救室-EICU-院内”一体化诊疗模式。（1）内、外科诊室的急诊医师完成初诊后对需住院的患者立即进行分流，直接开具住院证明，通知病房做好收治准备，并负责派志愿者将患者送至相应科室。（2）院前急救车送来危重患者不经挂号、分诊即刻送到抢救室，患者经紧急抢救生命体征稳定后立即分流，由医师护送至专科。（3）如经积极抢救后病情危重仍不稳定者立即转入 EICU，EICU 对这部分患者加强生命体征监测，积极给予治疗后分流至医院重症监护室。

2020年新冠病毒疫情伊始，湘雅二医院即设置了规范的发热门诊，并进行了合理的区域划分，开辟了筛查诊区、专用诊区，根据患者的风险等级进行分类诊治，取得良好的实践效果。经过2年建设，发热门诊已具备较为成熟的空间条件和管理经验。在此基础上，结合此轮疫情社会面感染广、来势凶、传播快的特点，根据就诊患者的实际情况，缩短患者就诊排队时间，进一步优化布局，门诊、急诊、发热门诊统筹管理，加强工作协调，将发热门诊作为急诊诊室的延伸，分为急诊区及发热门诊区，扩充诊室，同时发挥门诊专科救治的特点，实行以主要疾病为导向的救治制度，充分发挥急诊分诊台的功能，将就诊患者进行分级分类地分流，有效应对此次疫情就诊人数高峰及重症高峰。

2.1 急诊区

急诊区主要由急诊科管理，负责急诊患者的救治。此次疫情新冠病毒感染患者以老年人居多，多合并基础疾病，重症患者占绝大多数，因而大部分患者仍由急诊区承担，平均急诊区日接诊量在600～700人。

急诊科对诊区进行调整，一楼原有的口腔科、眼科等诊室调整至2楼，将内科诊室扩充至3间同时接诊，进一步缩短患者候诊时间。保留胸痛中心、卒中中心、妇产科、神经外科等专科诊室，确保绿色通道的正常运转。

急诊科对急诊区接诊的患者再次进行分级，合理分流，确保不耽误危重症患者的抢救及救治。（1）患者自行来就诊的急诊患者至诊室就诊，急诊绿色通道的患者立即送至各专科诊室就诊。（2）增开心肺复苏室，配备抢救车、除颤仪、气管插管箱、呼吸机等抢救设备。如院前急救车转运来的患者下车时已经心跳骤停的患者立即送到复苏室进行心肺复苏。（3）院前急救车送来其他危重患者不经挂号、分诊即刻送到抢救室进行救治。

2.2 发热门诊区

发热门诊区由感染科管理，接诊无基础疾病仅表现为新冠病毒感染的轻型或普通型患者。湘雅二医院贯彻落实《关于进一步优化发热患者就诊流程的通知》[3]要求，进一步完善发热门诊建设，优化“一站式服务”。在发热门诊设置自助挂号、诊室、CT检查室、采血室、药房，如患者需住院直接收治感染科病房，使患者能在发热门诊完成所有的诊疗，缩短就诊时间。发热门诊区根据患者每日接诊量可增开接诊诊室，最多可同时开放5间诊室。目前发热门诊日接诊量在200人次左右，完全畅通。

2.3 门诊

急诊患者中还有一部分患者是因专科症状就诊，新冠病毒感染症状轻微甚至无症状。基于湘雅二医院坚持以主要疾病为导向的救治方案，急诊分诊台将这部分患者分流至门诊服务台，由门诊服务台安排相应专科门诊医师加号就诊，如需住院的直接收治专科病房。

3.1 急诊就诊

本轮疫情高峰期间，湘雅二医院急诊实行分层、分类、分区域的诊疗流程。落实急诊、发热门诊、门诊“三分诊”，增开诊室，确保患者尽快分流。

3.2 简化接诊流程

制作表格化的问诊清单，帮助支援急诊和发热门诊的医师快速熟悉问诊流程，使问诊同质化，确保就诊患者诊断的合理性及患者分流的正确性。

3.3 缩短就诊流程

急诊科增设超声检查室，急诊科门口设置移动CT室；
在急诊科一楼大厅收费处增开出入院手续办理窗口，汽车班24小时在急诊科待命转运气管插管危重症患者至住院部，真正实现急诊科“一条龙服务模式”。

3.4 畅通绿色通道

湘雅二医院共建立11条绿色通道，分别为急性心机梗死、缺血性脑卒中、主动脉夹层、消化道大出血、肺咯血、肺栓塞、急腹症、危重孕产妇及儿童、危重症创伤及重症脑外伤、公安系统就诊绿色通道。急诊科保留胸痛中心、卒中中心、妇产科、神经外科等专科诊室，确保绿色通道流程的正常运转。同时每条绿色通道重新优化合并新冠病毒感染患者的救治流程，要求各条绿色通道的负责人随时能电话联系，保障危重症患者的高效救治。

3.5 实行“每日清零”制度

医院每天安排一位院领导值班，医务部每天安排一位主任负责督导落实，夜间医院总值班现场办公指挥，避免急诊患者堆积，力争不出现患者在担架上或地面抢救的情况。

本轮疫情医疗机构除了要面对社会面新冠病毒感染人数的暴增、重症救治的压力外，还要面临医务人员也大量感染的局面。由于每日接诊大量新冠病毒感染患者，医务人员超负荷的工作导致医疗机构新冠病毒感染人数的比例甚至高于社会面的感染比例。急诊科更是医务人员减员的重灾区，湘雅二医院全院一盘棋，全院医护人员进行统筹调配，集中人力资源全力支援急诊、发热门诊的高效运转。

4.1 全院人力资源统筹调配

对全院医务人员、住院医师开展健康摸底调查，建立台账，由医务部、护理部统筹调配，文件的形式派驻人员支援急诊、发热门诊。号召医院“双肩挑”干部支援一线诊疗工作。

4.2 调整全院收治结构

明确医院近期主要任务是全力兜住新冠病毒感染患者救治和生命保障底线，减少择期患者的收治，关停非刚需病房后产生的可支援医护由医务部、护理部统筹分配到各新冠感染病房，形成混合编组工作模式，确保重症患者医疗救治工作有序开展。

4.3 实行“日调度”机制进行人员合理调配

根据医务人员健康状况和检测结果等，安排进入相应诊疗区域工作或者居家休息。医院对急诊、发热门诊、各ICU及收治科室进行“日报告”机制，根据其人力资源及患者收治情况进行“日调度”。在固定支援的基础上，根据新增休息人数进行临时支援，动态统筹全院资源。

4.4 开展全院分层培训

根据国家卫生健康委《关于印发做好医疗资源准备工作方案的通知》[4]及湖南省卫生健康委《关于组织开展进一步提升医务人员重症救治能力培训的通知》[5]精神，进一步提升医院重症救治能力及新冠病毒感染的诊治水平，湘雅二医院先后组织全院医务人员重症救治能力提升培训及新冠病毒感染诊治规范化培训。

4.5 关爱医务人员

对医院新冠病毒感染的职工发放“关爱大礼包”，含新冠感染救治常用的药物，全力保障全院职工的健康。同时考虑到医护人员的精神压力与心理负担，工会、医学心理科、医务处定期组织开展心理健康讲座。急诊党支部也主动关心关爱员工，了解他们在工作、生活中遇到的困难和需求，提供必要的帮助。

医院通过优化急诊管理策略和流程，各项工作高效、安全、有序地开展，保证了急诊救治不间断，收治通畅，保障急危重症患者应收尽收。据初步统计，2022年12月7日至2023年1月4日，湘雅二医院急诊共接诊新冠病毒感染患者16 281人，平均日接诊量为700人左右，抢救区收治危重症患者1 067人。湘雅二医院未拒诊一例患者，应看尽看，应收尽收，也没出现急诊大厅人满为患的现象。急诊患者就诊后如需住院即可马上收治，尤其是抢救室患者，急诊科收治时间由原来的48小时降至目前不超过4小时，大大缓解了急诊患者滞留的压力。抢救区得到最大程度的周转，疫情高峰期间也未出现急诊加床加到大厅或无床在地上抢救的现象。

随着国内疫情防治形势的变化，三级公立医院将承担的新冠病毒感染疫情救治也面临“迎峰转段”。急诊是医院普通急诊和危重病急救患者就医的首要场所，也是公共卫生应急体系和社会医疗服务体系的重要组成部分[6]，为落实“应收尽收”原则，湘雅二医院通过统筹管理全院医疗资源，转变急诊诊疗模式，创建三诊合一，优化诊疗流程，畅通急诊，形成现阶段疫情流行期间行之有效的急诊管理创新模式。实践证明，湘雅二医院急诊管理的各项措施切实可行，急诊患者就诊、收治畅通，全力以赴保障患者救治，确保急诊“不滞留、保重症、防不治”，对其他医疗机构在新冠病毒感染疫情下的急诊管理提供参考、借鉴。

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